かな:
 ※ お客様氏名:

 ※ 住所: (半角) 
 ※TEL: (半角)
 ※FAX: (半角)
  E-mail: (半角)



パン

【TKB】×
【純】×
【古代米】×個   合計5250円以上(税込)で
              送料・代引手数料無料【うこん】×
【古代米レーズン】×
【パネトーネ】×
健康食品 【活參煎】× 
【サンスター緑黄野菜】× 個    
配達希望日  
 日   

  午前中       12〜14時
  14〜16時    16〜18時
  18〜20時    20〜21時

商品到着は
遠方の場合は,ご注文日の翌々日以降になる場合があります

FAX送信先 079-288-8878

 パティオレディー二幸堂

1.このページを プリントアウト (印刷)し、必要事項をご記入の上FAX送信して下さい。
   
(※は必須項目です。未記入の場合は発送できませんのでご注意ください。)
2.折り返し、ご注文内容・お支払い合計金額・お届け予定日時等をFAXで返信致します。
  
(3営業日以内に連絡が無い場合は、お手数ですがもう一度送信して下さい)
3. 税込 5,250円以上のご注文で、送料・代引手数料が無料になります